离院知情承诺书

尊敬的患者：

您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者

不得离开医院。希望您能够自觉遵守医院的制度。如果您离开医院，有可能 在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格 或有其他损失。患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属 承担。当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此 行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字 手续。在返回时，第一时间告知值班医务人员。谢谢您的合作！

患者： 因有事必须临时离开医院，时间约 小时，我们已 经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我 们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离 院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无 关，特此声明和承诺。

患者签字 家属签字 日期时间： 年 月 日 患者离院时间： 年 月 日 时 分

患者返回时间： 年 月 日 时 分

医生签字 护士签字

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徐州市贾汪区大吴中心卫生院患者离院知情承诺书

患者： （性别： ，年龄： ，病区： ，床号： ，住院号： ），因 需 暂时离院，离院时间为自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分。

1、本人自愿并坚决要求离院，我（患者）本人已了解自己目前疾病状况及离院的相关风险和不利后果，如 等。

2、我坚持离院并自愿承担由此而产生的一切法律后果和风险（包括对疾病治疗所产生的不利因素）。

3、回病区后，我将及时向医护人员销假。

年 患者或代理人（签字）：

医生或护士（签字）：

患者或代理人（签字）：

年 月 日

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