护照遗失证明样板

本人旧护照 （填写护照号码） ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家） 出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

护照遗失证明样板 [篇2]

本人姓名： 性别： 出生日期：

出生地： 省\市，护照签发地： 省\市

身份证号码： 的护照遗失。具体情况描述如下： 原护照内有的签证：

丢失经过：

现声明第 号护照遗失作废。

我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。

声明人：

年 月 日

护照遗失证明样板 [篇3]

致 日本驻上海总领事馆：

本人 于 年 月 换发新护照一本（沪照号： ）,换发后原旧护照（护照号： ）由于本人保管不当而丢失，因而无法向领馆提供本人的旧护照，特此说明。

以上所述均属事实无任何欺骗行为，望领馆予以谅解，批准本人的签证。

年 月 日

本人签名

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