开具旧护照遗失证明

本人姓名： 性别： 出生日期：

出生地： 省\市，护照签发地： 省\市

身份证号码： 的护照遗失。具体情况描述如下： 原护照内有的签证：

丢失经过：

现声明第 号护照遗失作废。

我保证以上所写情况属实，因上述护照丢失所产生的一切后果完全由本人负责。

声明人：

年 月 日

开具旧护照遗失证明 [篇2]

本人旧护照 （填写护照号码） ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 （填写国家） 出境记录，无拒签记录（如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因）。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

开具旧护照遗失证明 [篇3]

本人旧护照 (填写护照号码) ，因本人保管不慎已遗失，护照上有 (填写国家) 出境记录，无拒签记录(如有拒签记录，请详细列明时间、国家、被拒签原因)。

特此说明。

申请人本人亲笔签名

日期

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