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护士资格证考试内科护理复习资料
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原发性肝癌病人的护理
原发性肝癌是指源于肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，是我国常见恶性肿瘤。
(一) 病因和发病机制
① 病毒性肝炎，主要见于乙肝和丙肝。② 肝硬化，以乙型肝炎后的大结节性肝硬化最常见。③ 黄曲霉素。④ 其他因素，如饮用水受致癌物污染，藻类毒素污染水源，某些化学毒物及寄生虫感染等。
(二) 临床表现
① 肝区疼痛，是常见症状。常呈持续性胀痛或钝痛，可向右肩放射。② 肝肿大，肝脏呈进行性肿大，质坚硬，表面凹凸不平，边缘钝，压痛不明显，是本病的重要体征。③ 黄疸常在晚期肝癌中出现。④ 肝硬化征象。⑤ 全身表现，有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。⑥ 转移灶表现。
(三) 辅助检查
① 肿瘤标记物检测，甲胎蛋白测定如大于500μg/L持续4周或由低浓度持续升高不降，或在200μg/L持续8周，有助于肝癌的诊断。血清酶，主要是γ谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶显著升高或持续升高，而转氨酶和血清胆红素水平正常，又能排除其他疾病，可考虑肝癌的诊断。② 超声显像，可显示直径2cm以上的肿瘤。③ 电子计算机X线体层显像，是诊断肝癌和微小肝癌的最佳方法。④ X线肝血管造影，可显示直径1cm以上的癌结节。⑤ 放射性核素肝显像、磁共振显像、肝穿刺活检均有助于肝癌的诊断。
(四) 治疗要点
① 手术治疗，及早手术是目前根治原发性肝癌的最佳方法。② 肝动脉栓塞化疗，是肝癌非手术治疗方法中的首选措施。③ 全身化疗，主要适用于肝外转移或肝内播散严重者。④ 放射治疗，目前趋向放疗合并化疗。⑤ 免疫调节治疗，用于巩固和增强手术治疗、放疗、化疗后疗效。⑥ 中医药治疗，有助于改善机体免疫功能。
(五) 护理措施
① 给予心理支持，缓解悲哀情绪。② 缓解疼痛，取坐位或半卧位并安置舒适、安静的休息环境;分散或转移病人注意力;遵医嘱给予止痛药，宜选用非麻醉性镇痛药，无效时用弱麻醉镇痛药，必要时再用麻醉镇痛药。③ 饮食护理，以高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食为原则。有肝性脑病倾向者，应减少或控制蛋白的摄入量。④ 病情观察，观察疼痛的程度、性质、部位及并发症的观察。⑤ 肝动脉栓塞化疗护理，术前给病人及家属解释治疗的必要性，方法和效果;术后禁食2~3日，逐渐过渡到流质、半流质，少量多餐;术后穿刺部位加压止血15分钟后再加包扎，回病房后穿刺侧肢伸直24小时，沙袋压迫6小时，3日内切注意穿刺部位有无血肿及渗血情况;术后1周内，注意补充葡萄糖和蛋白质;术后观察腹痛、发热、恶心、呕吐、血清白蛋白降低，栓塞后综合征表现。⑥ 放疗护理，告之病人使用柔软梳子并避免用力梳发，忌用力抓头皮，以防止毛发脱落;已脱发者可用假发或头巾掩饰;口干可含冰水、口香糖等，照射部位不用肥皂水擦洗，不任意涂擦药膏;不可洗掉照射部位的记号;避免照射部位直接暴露于阳光下;衣着应宽松、柔软。
肝性脑病病人的护理
肝性脑病又称肝性昏迷，系指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征。
(一) 病因和发病机制
1. 病因和诱因① 多数由各型肝硬化引起，以病毒性肝炎肝硬化最为常见。② 门体分流手术。③ 少部分由重症病毒性肝炎、中毒肝炎和药物性肝病引起。④ 其他，包括原发性肝癌后期、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。常见诱因有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、使用镇静催眠药及便秘、外科手术、感染、尿毒症等。
2. 发病机制① 氨中毒理论，是肝性脑病众多发病机制中研究最多、依据最充分的发病机制。② 假神经递质理论，肝衰竭时，蟑胺和苯乙醇胺增多取代正常神经递质。③ 硫醇和短链脂肪酸的毒性作用。④ γ氨基丁酸/苯二氮(GABA/BZ)复合体的抑制作用。⑤ 氨基酸代谢不平衡理论，主要是芳香族氨基酸增高(色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸)而支链氨基酸降低。
(二) 临床表现
① 一期(前驱期)，轻度性格和行为异常为其突出表现。可有扑翼样震颤(肝震颤)，脑电图多数正常。② 二期(昏迷前期)，有定向力和理解力均减退，睡眠时间倒错。可有幻觉、恐惧、狂躁等，腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。③ 三期(昏睡期)，以昏睡和精神错乱为突出。各种神经体征持续或加重，扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。④ 四期(昏迷期)，程度不等的昏迷，脑电图明显异常。
(三) 辅助检查
① 血氨，门体分流性脑病多有血氨增高，急性肝衰竭者血氨多正常。② 脑电图，脑电图改变是本病的特征之一。典型的改变为节律性慢波，出现普遍性每秒1~3次的δ波。③ 简易智力测试，主要用于诊断早期肝性脑病及轻微肝性脑病。测试内容有书写、构词、画图、搭积木及用火柴杆搭五角星等。
(四) 治疗要点
① 消除诱因，如控制感染、纠正低钾性碱中毒、停用肝损害有关药物等。② 减少肠内毒物的生成和吸收，减少或暂禁蛋白饮食，停用含氮药物;用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，或口服33%的硫酸镁导泻;口服新霉素或甲硝唑等抑制肠道细菌生长。③ 促进体内氨的代谢与清除，可用谷氨酸钠和谷氨酸钾、精氨酸及以支链氨基酸为主的复方氨基酸溶液等。④ 对症治疗，包括维持营养，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，保护脑细胞功能，保持呼吸道通畅等。
(五) 护理措施
① 避免各种诱发因素，包括禁用镇静药，防止感染，避免快速利尿和大量放腹水等。② 置病人于重症监护室，实行专人护理，限制探视，避免交叉感染。③ 饮食护理，给予高热量、高糖、丰富维生素饮食;控制和暂停蛋白质的摄入，神志清楚后，逐步增加蛋白质入量，以植物蛋白为佳;减少脂肪的摄入量;有腹水和脑水肿者，应控钠、补钾。④ 做好对症护理。⑤ 病情观察，观察早期肝性脑病迹象，意识障碍程度，生命征及瞳孔变化，血清电解质和酸碱平衡情况，每日出入液量，排便情况并发症迹象。⑥ 用药护理，精氨酸滴速不宜过快;脑水肿时慎用或禁用谷氨酸钠;灌肠宜用生理盐水或弱酸性溶液，不宜用碱性溶液，禁用肥皂水;用导泻剂时应记录排便次数和粪便颜色并做好肛周皮肤护理;注意谷氨酸钾、谷氨酸钠、精氨酸，乳果糖，新霉素的疗效及副作用。
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