护士执业机考必考点30条

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　　1，心功能分为四级：

　　心功能I级：体力活动不受限制。

　　心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。

　　心功能Ⅲ级：体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。

　　心功能Ⅳ级：体力活动重度受限制，休息状态下也出现气急、心悸，有重度脏器淤血体征。

　　2.左心衰竭的临床表现 主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。

　　(1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后可缓解;最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。

　　(2)咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰早期就可出现，多发生在夜间，痰液特点为白色泡沫样，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫样痰，是由肺泡和支气管淤血、毛细血管破裂所致。

　　(3)体征：心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律，部分患者可出现交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。

　　(4)心排血量降低：出现倦怠、乏力、头晕、失眠、嗜睡、烦躁等症状。

　　3.右心衰竭的临床表现 主要表现为体循环静脉淤血。

　　(1)水肿：早期在身体的下垂部位和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。

　　(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心室衰竭可见颈静脉怒张;压迫患者的腹部和肝，可见颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

　　(3)肝大和肝压痛。

　　(4)发绀：由体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。

　　4.全心衰竭的临床表现 患者同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表现可减轻。

　　5.应用洋地黄类药物的禁忌证：严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。

　　6，洋地黄类药物毒性反应：药物的治疗剂量和中毒剂量接近，易发生中毒。常见毒性反应有：

　　a.胃肠道表现(最常见)：食欲下降、恶心、呕吐等。

　　b.神经系统表现：视力模糊，黄视、绿视，头晕，头痛等。

　　c.心血管系统表现：是较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，室性早搏二联律最为常见，常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。

　　7，洋地黄类药物毒性反应的处理：立即停用洋地黄类药物;停用排钾利尿剂;观察血钾，积极补充钾盐;快速纠正心律失常，如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠;对于缓慢性心律失常，可使用阿托品0.5～1mg治疗或安置临时起搏器。

　　8，急性心力衰竭的临床表现和护理措施

　　临床表现：特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30～40次/分，呈端坐呼吸，咳嗽、咳痰和咳大量粉红色泡沫样痰、乏力、尿少、血压降低等;患者极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白;查体可见心率和脉率增快，两肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及舒张期奔马律。

　　护理措施

　　a.体位 置患者于两腿下垂坐位或半卧位，以减少静脉回流。

　　b.吸氧 吸入高流量(6～8L/min)氧气，加入30%～50%乙醇湿化，降低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺通气。

　　c.保持呼吸道通畅 协助患者咳嗽、排痰，以保持呼吸道通畅。

　　d.饮食 应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食。

　　e.病情监测 严密观察患者呼吸频率、深度，意识，精神状态，皮肤颜色、温度以及血压变化。

　　f.心理护理 给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑和恐惧，以增加安全感。

　　g.遵医嘱用药

　　9，高血压的分级

　　10，高血压的药物治疗

　　a.利尿剂 常用呋塞米20～40mg，1～2次/日，主要不良反应有电解质紊乱和高尿酸血症。

　　b.β受体阻滞剂 常用阿替洛尔50～200mg，1～2次/日，主要不良反应有心动过缓和支气管收缩，阻塞性支气管疾病患者禁用。

　　c.钙通道阻滞剂(CCB) 常用硝苯地平5～20mg，3次/日，维拉帕米40～120mg，3次/日，主要不良反应有颜面潮红、头痛，长期服用硝苯地平可出现胫前水肿。

　　d.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) 常用卡托普利12.5～25mg，2～3次/日，主要不良反应有干咳、味觉异常、皮疹等。

　　11.心绞痛患者的一般治疗

　　(1)休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，24小时内应鼓励患者床上活动肢体，第三天可床边活动，第四天起逐步增加活动，一周内可达到每日三次步行100～150米。

　　(2)监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护。

　　(3) 解除疼痛 哌替啶50～100mg肌内注射、吗啡5～10mg皮下注射或罂粟碱30～60mg肌内注射。

　　12. 下肢静脉曲张特殊检查

　　(1)大隐静脉瓣膜功能试验：患者平卧，抬高下肢排空静脉，在大腿根部扎止血带阻断大隐静脉，然后让患者站立，10秒钟内放开止血带，若出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。若未放开止血带前，止血带下方的静脉在30秒内已充盈，则表明交通静脉瓣膜关闭不全。

　　(2)深静脉通畅试验：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱患者连续用力踢腿或作下蹲活动10余次，随着小腿肌泵收缩迫使浅静脉血向深静脉回流而排空。若在活动后浅静脉曲张更为明显、张力增高，甚至出现胀痛，提示深静脉不通畅。

　　(3)交通静脉瓣膜功能试验：患者仰卧，抬高下肢，在大腿根部扎上止血带，然后从足趾向上至胭窝缠缚第一根弹力绷带，再自止血带处向下，缠绕第二根弹力绷带;让患者站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下缠缚第二根弹力绷带，如果在第二根绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉。

　　13.人工循环的注意事项

　　胸外心脏按压部位为两乳头连线中点，年长儿用双掌法，幼儿可用单掌法;婴儿可用双拇指重叠环抱按压法，新生儿亦可采用环抱法或单手示指、中指按压法。按压频率至少100次/分，按压深度为胸腔前后径1/3～1/2，以产生大动脉搏动为准;按压通气比新生儿为3：1，大于8岁儿童同成人，无论单、双人操作均为30：2，小于8岁儿童双人操作为15：2，单人操作为30：2。

　　14，消化性溃疡患者的疼痛特点

　　胃溃疡：进食---疼痛----缓解

　　十二指肠溃疡：疼痛---进食---缓解

　　15，消化性溃疡的并发症

　　(1)出血：是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡比胃溃疡易发生。可表现为呕血与黑便。

　　(2)穿孔：常发生于十二指肠溃疡，主要表现为腹部剧痛和急性腹膜炎的体征。

　　(3)幽门梗阻：少数病例可出现，主要发生于十二指肠溃疡或幽门管溃疡。主要表现为餐后上腹部饱胀，频繁呕吐宿食，严重时可引起水和电解质紊乱，并有营养不良和体重下降症状。

　　(4)癌变：少数胃溃疡可发生癌变。

　　16. 胃大部切除术后并发症护理

　　(1)十二指肠残端破裂：是毕Ⅱ式胃大部切除术后近期的严重并发症，多发生于术后3～6天，表现为右上腹突发剧痛等急性弥漫性腹膜炎症状，应立即手术处理。

　　(2)胃肠吻合口破裂或瘘：常在术后1周左右发生。

　　(3)术后梗阻，多发生于毕Ⅱ式术后，特征表现是呕吐。

　　(4)倾倒综合征：①早期倾倒综合征：多发生于毕工式手术后

　　主要表现为进食10～20分钟后出现上腹胀满、恶心、呕吐，伴肠鸣和腹泻、心悸、大汗、头晕、乏力、面色苍白等，平卧数分钟后可缓解。预防方法：少食多餐，避免过甜、过成、过浓、过热流食，宜进食低糖类、高蛋白饮食，餐时限制饮水。②晚期倾倒综合征

　　表现为餐后2～4小时，患者出现心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡，也可导致虚脱。出现症状时稍进饮食，尤其是糖类即可缓解。

　　17，急性阑尾炎体征

　　右下腹固定的压痛是最常见的重要体征，压痛部位常在麦氏( McBurney)点，即右髂前上棘与脐连线中外1/3交界处。阑尾化脓、坏疽时有反跳痛、腹肌紧张。如阑尾炎穿孔时，疼痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。

　　18，斜疝与直疝的区别

　　19，门脉高压症的三大表现脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。

　　20，肝性脑病并发症

　　a.上消化道出血 为最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑便。

　　b.肝性脑病 是晚期肝硬化最严重的并发症，亦是常见的死亡原因。

　　c.感染 常易并发细菌感染，如肺炎、大肠埃希菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。

　　20,肝性脑病常见的诱因

　　① 上消化道出血引起血氨升高，从而促发肝性脑病。②大量排钾利尿、放腹水。③高蛋白饮食。④感染。⑤药物：利尿剂、安眠药(如地西泮)、镇静药、麻醉药等。⑥便秘。⑦其他：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等。

　　21,肝性脑病的治疗原则---减少肠内毒物的生成和吸收

　　(1)减少或临时停止蛋白质饮食。

　　(2)灌肠或导泻：清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠。对急性门体分流性肝性脑病昏迷患者，以33. 3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。

　　(3)抑制肠道细菌生长：口服抗生素，如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，减少氨的形成和吸收;口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而减少氨的产生、吸收。保持每日2～3次软便为宜。

　　22，急性胆囊炎症状：①腹痛：多数患者有上腹部疼痛史，表现为右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后或夜间发作，疼痛可放射至右肩及右肩下部。②消化道症状：恶心、呕吐、厌食等。③发热或中毒症状：体温升高和脉搏加速。

　　23，胆道蛔虫患者的疼痛特点：突发剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛，可向右肩背部放射。

　　24，急性胰腺炎的临床表现

　　(1)腹痛：为本病主要表现和首发症状。 (2)恶心、呕吐与腹胀： (3)发热 (4)低血压或休克 (5)水、电解质及酸碱平衡紊乱.(6)体征 水肿型患者腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛，无腹紧张与反跳痛，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。

　　25，急性胰腺炎的饮食护理 禁食并给予胃肠减压，以防止食物及胃液进入十二指肠，刺激胰腺分泌消化酶。

　　26，急性胰腺炎患者解痉、镇痛可用阿托品或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌内注射。疼痛剧烈患者可用哌替啶50～100mg肌内注射。因吗啡可引起Oddi括约肌痉挛，加重疼痛，因此禁用吗啡。

　　27，肺炎链球菌肺炎的临床表现：病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现为起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高迭39～41℃，呈稽留热。

　　28，肺炎链球菌肺炎的治疗原则

　　a.肺炎链球菌肺炎 首选青霉素治疗。对青霉素过敏者，可用红霉素、林可霉素、头孢菌素类。抗生素疗程一般为7天，或热退后3天即可停药。

　　b.尽量不用退热药，避免大量出汗而影响临床判断。

　　29，支气管扩张的临床表现

　　a.慢性咳嗽和大量脓性痰：将痰放置数小时后可分三层

　　b.咯血 反复咯血为本病的特点。

　　c.反复肺部感染

　　30，支扩患者的体位引流方法

　　(1)引流宣在饭前进行。

　　(2)依病变部位不同而采取不同的体位。原则上抬高患肺位置，引流支气管开口向下，有利于分泌物随重力作用流人大支气管和气管排出。

　　(3)引流时间可从每次5～10分钟加到每次15～30分钟，嘱患者间歇做深呼吸后用力咳痰，同时叩患部以提高引流效果。

　　(4)引流完毕予以漱口并记录引流出痰液的量及性质。

　　(5)引流过程中注意观察病情，若患者出现咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，应及时终止引流;痰量较多的患者引流时，应注意将痰液逐渐咳出，以防发生痰同时涌出过多而窒息;高血压、心力衰竭及高龄患者禁止体位引流。

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