2016临床执业医师实践技能考试：慢性肾衰竭

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　　慢性肾衰竭(CRF)是指各种原因造成慢性进行性肾实质损害，致使肾脏明显萎缩，不能维持基本功能，临床出现以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡失调，全身各系统受累为主要表现的临床综合征。

2016临床执业医师实践技能考试：慢性肾衰竭

　　【诊断】

　　1.病史有肾炎或肾病综合征的病史、长期夜尿、肾性骨病、贫血表现有助诊断。

　　2.临床表现在慢性肾衰竭的不同阶段，临床表现各不相同，代偿期和失代偿期，可以无任何临床症状，或仅有乏力、夜尿增多等不适，进入晚期尿毒症时，可出现急性心衰、严重高血钾、消化道出血、中枢神经系统障碍等。

　　(1)水、电解质代谢紊乱以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。

　　(2)蛋白质、糖、脂肪和维生素的代谢紊乱蛋白质营养不良、糖耐量减低、高脂血症常见。

　　(3)心血管系统表现

　　①高血压和左心室肥厚约95%以上的慢性肾衰竭患者合并高血压，高血压可致左心室肥厚。

　　②心力衰竭急性左心衰时可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸、肺水肿等症状。

　　③尿毒症性心肌病主要与代谢产物潴留和贫血有关，可出现各种心律失常。

　　④心包炎分为尿毒症性和透析相关性心包炎，表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性。

　　⑤动脉粥样硬化除冠状动脉外，脑动脉及全身周围动脉同样发生动脉粥样硬化。

　　(4)呼吸系统症状体液过多或酸中毒时可出现气短、气促、呼吸深长等表现。心衰时可出现肺水肿或胸腔积液。

　　(5)胃肠道症状食欲缺乏、恶心、呕吐、口腔尿臭味、消化道出血等。

　　(6)血液系统表现肾性贫血，多为正细胞、正色素性贫血，出血倾向与血小板功能降低有关。

　　(7)神经肌肉系统症状注意力不集中、性格改变、昏迷、精神异常等，感觉神经较运动神经受累严重。

　　(8)内分泌功能紊乱主要有1.25 (OH)2维生素D3、红细胞生成素不足、肾素-血管紧张素过多，甲状旁腺功能亢进症，高胰岛素血症等。

　　(9)骨骼病变包括纤维囊性骨炎、骨软化症、骨硬化症、骨质疏松症。

　　3.体征高血压、慢性肾衰面容、眼睑水肿、睑结膜苍白、心界扩大、双下肢水肿等。

　　4.血常规和凝血功能检查正细胞、正色素性贫血，白细胞数一般正常，血小板和凝血时间正常，出血时间延长、血小板第三因子活力下降。

　　5.尿液检查尿比重和尿渗透压低下、尿量变化、尿蛋白、管型等。

　　6.血生化及肾功能检查肾小球滤过率降低，血肌酐、尿素氮上升，血清蛋白水平降低，低血钙、高血磷，碳酸氢盐水平降低等。

　　7.影像学检查超声检查双侧肾脏对称性缩小支持慢性肾衰诊断。多囊肾、淀粉样变性、糖尿病肾病和异形球蛋白血症引起的慢肾衰肾脏大小正常或偏大。

　　【鉴别诊断】

　　急性肾衰竭患者常有肾缺血、肾毒性原因引起的肾功能急性、进行性减退，病程分为起始期、维持期、恢复期，双肾体积正常或偏大，一般无尿毒症面容、肾性贫血、肾性骨病、神经病变等。预后较好。

　　【进一步检查】

　　1.内生肌酐清除率测定，对慢性肾衰竭进行分期。

　　2.寻找引起肾功能恶化的可逆因素。

　　3.各系统并发症相关检查。

　　【治疗原则】

　　1.原发疾病和加重因素的治疗是慢性肾衰竭治疗的基础和前提，也是延缓肾衰竭进展的关键。

　　2.慢性肾衰竭的一体化治疗

　　①治疗原则CKD分期治疗计划(表5)。

　　表5 CKD分期治疗计划

分期	GFR	治疗计划
1	≥90	病因诊断及治疗、治疗合并症、延缓疾病进展、减少心血管疾病危险因素
2	60～89	估计疾病是否会进展和进展速度
3	30～59	评价和治疗并发症
4	15～29	准备肾脏替代治疗
5	≤15	肾脏替代治疗

　　②营养治疗核心是低蛋白饮食，包括充足的热量、脂肪和碳水化合物的摄入及其他营养素的补充。

　　③降压治疗目标依据尿蛋白量尿蛋白>1.0g/d者，血压<125/75mmHg;尿蛋白<1.0g/d者，血压<130/80mmHg;透析患者血压<140/90mmHg即可。尽可能选择具有肾脏保护作用的ACEI、ARB类药物，常需要联合用药。

　　④肾性贫血、肾性骨病的治疗重组人促红素、铁剂;合理使用维生素D和钙剂。

　　⑤治疗并发症纠正水电酸碱平衡紊乱、防治心血管并发症、控制感染、促进毒物的排泄。

　　⑥替代治疗包括血液净化和肾脏移植。

　　【典型例题及得分要点】

　　例题

　　主诉：男性，33岁.农民，夜尿增多半年，伴水肿、头晕2个月，恶心、呕吐5天。

　　现病史：患者半年前无明显诱因出现夜尿增多，每晚3～4次，量约1200ml/夜，未在意，2个月前始出现眼睑水肿，晨起为著，头晕不适，感全身乏力，耐力下降，测血压至180/l00mgHg，不规律服用硝苯地平等药物，疗效欠佳，5天前，无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，为诊治入院。发病来，睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：T 36.5℃，P 100次/分，R 25次/分，BP 185/110mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌，神志清，精神稍差，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界向左下扩大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及，肾区叩击痛阴性，双下肢轻度水肿。

　　化验：Hb 65g/L，RBC 2.12×109/L，血BUN25.3mmoI/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72mmol/L,P 1. 58mmoI/L;尿常规蛋白(++)，BLD(++)，比重1. 012。

　　得分要点：

　　1.诊断及诊断依据(8分)

　　(1)诊断慢性肾衰竭(尿毒症期)。

　　(2)诊断依据

　　①夜尿增多半年，伴水肿、头晕2个月，恶心、呕吐5天。

　　②BP 185/110mmHg。贫血貌，眼睑轻度水肿，睑结膜苍白，心界向左下扩大，双下肢无明显水肿。

　　③化验示Hb 65g/L，RBC 2.12×109/L，血BUN 25.3mmol/L, Cr 806.2μmol/L, Ca2+1.72 mmol/L;尿蛋白(++)，BLD(++)，比重1. 012。

　　2.鉴别诊断(3分) 急性肾衰竭。

　　3.进一步检查(4分)

　　①内生肌酐清除率。

　　②双肾彩超。