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护士资格先天性心脏病病人的护理考点
先天性心血管病是先天性畸形中最常见的一类。今天应届毕业生考试网小编为大家提供了护士资格先天性心脏病病人的护理考点，希望对大家有所帮助。
一、小儿循环系统解剖生理特点
1.心脏 胚胎发育2～8周为心脏形成的关键期，先天性心脏畸形的形成主要在这一期。出生后心脏位置随年龄而变化，新生儿心脏位置较高并呈横位.心尖搏动在左侧第四肋间锁骨中线外，心尖部分主要为右心室，2岁以后，小儿心脏由横位逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙，心尖部分主要为左心室。
2.心率 小儿的心率相对较快，主要是由于新陈代谢旺盛，身体组织需要更多的血液供给，只有增加心脏的搏动次数，才能满足身体生长发育的需要。新生儿时期，心率120～140次/分，1岁以内100～130次/分，2—3岁100～120次/分，4—7岁80～100 次/分，8～14岁70—90次/分。
3.血压 新生儿收缩压平均60～70mmHg，l岁70～80mmHg，2岁以后小儿收缩压可用(年龄×2+80)mmHg或(年龄×0.27+10.67)kPa公式计算，小儿的舒张压=收缩压x2/3。
二、先天性心脏病人的护理
先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形，是小儿最常见的心脏病。发病率为活产婴儿的5%一8%。左右。
(一)病因 可分为两类：遗传因素和环境因素。
①遗传因素：特别是染色体畸变;
②环境因素：重要的原因有宫内感染、大剂量放射线接触、药物影响、患有代谢性疾病或能造成宫内缺氧的慢性疾病。
(二)分类：根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫，可分为3类：
1.左向右分流型(潜伏青紫型)在左、右心之间或主动脉与肺动脉之问具有异常通路，平时不出现青紫。当剧烈哭闹或任何原因使肺动脉或右心压力增高并超过左心时，血液自右向左分流，可出现暂时性青紫。当分流量大或病程较长，出现持续性肺动脉高压，可产生右向左分流而呈现持久性青紫，即称艾森门格综合征。常见房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭。
2.右向左分流型(青紫型) 为先天性心脏病最严重的一组，因心脏结构的异常，静脉血流人右心后不能全部流入肺循环达到氧合，直接进入体循环，出现持续性青紫。常见法洛四联症。
3.无分流型(无青紫型)心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。通常无青紫。常见主动脉缩窄和肺动脉狭窄等。
(三)常见先天性心脏病的特点
1.房间隔缺损房间隔缺损约占小儿先心病的20%～30%左右。
(1)分型：按缺损部位可分为原发孔未闭(一孔型)和继发孔未闭(二孔型)。
(2)临床表现：房间隔缺损的临床表现随缺损的大小而不同。缺损小者可无症状，仅在体检时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音，婴儿和儿童期多无症状。缺损大者，由于体
循环血量减少而表现为气促、乏力、喂养困难，当哭闹、患肺炎或心力衰竭时，出现暂时性青紫。查体可见生长发育落后，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘2～3肋间可闻见Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二心音增强或亢进，并呈固定分裂。常见并发症为反复呼吸道感染、充血性心力衰竭等。
(3)辅助检查：心电图检查：右心房和右心窒肥大。X线检查：心脏外形呈现轻、中度扩大，以右心房、右心室增大为主，肺动脉段突出，肺野充血，主动脉心影缩小。可见肺门“舞蹈”征。超声心动图检查：可观察到分流的位置、方向，且能估测分流量的大小。
(4)治疗要点
1)内科治疗：对症治疗、预防呼吸道感染、防止发生心力衰竭等并发症。
2)外科治疗：直径<3mm的房间隔缺损多在3个月内自然闭合，>8mm的房间隔缺损不会自然闭合，一般在3—5岁进行介入治疗或手朱。反复呼吸道感染、发生心力衰竭或合并肺动脉高压者应尽早手术治疗。
2室间隔缺损 室间隔缺损为最常见的先天性心脏畸形，约占先天性心脏病的20%～50%。根据缺损的位置分为膜部缺损和肌部缺损两大类。
(1)临床表现：取决于缺损的大小。分流量较小，患儿可无明显症状，生长发育不受影响。大、中型缺损，左向右分流多，体循环血流量减少，影响生长发育，患儿多有乏力、气短多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染，婴幼儿常出现心力衰竭，喂养困难。当出现肺动脉高压右向左分流时，可出现青紫。查体可见心前区隆起，胸骨左缘3～4肋间可闻3～5/6级全收缩期反流性杂音，第二心音(P2)增强，伴有肺动脉高压者P2亢进。、易并发支气管炎、支气管肺炎、充血性心力衰竭、肺水肿和感染性心内膜炎。
2)辅助检查：心电图左室轻、中度肥厚。x线检查：小、中型缺损者心影大致正常或轻度左房左室增大。大型缺损者，肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大。重度肺动脉高压时，以有心室增大为主，肺动脉段明显凸l出;肺野明显充血。超声心动图检查：可观察到分流的位置、方向，且能估测分流量的大小。
(3)治疗原则
1)内科治疗：预防并发症，出观症状时强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗。
2)外科治疗：室间隔缺损有自然愈合可能，中小型缺损可先在门诊随访至学龄前期。大、中型缺损可介入或手术治疗。
3动脉导管未闭
动脉导管未闭是指出生后动脉导管持续开放，血流从主动脉经导管分流至肺动脉，进入左心，并产生病理生理改变。根据未闭的动脉导管大小、长短和形态。般分为三型：
①管型;
②漏斗型;
③窗型
(1)临床表现：患儿女多于男，比例为2：1～3：1.临床症状的轻重，取决于动脉导管的粗细和分流量的大小。动脉导管较细者，症状较轻或无症状;导管粗大者，分流量大，表现为气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。偶见扩大的肺动脉压迫喉返神经而引起声音嘶哑。严重肺动脉高压时，产生差异性发绀÷下肢青紫明显，杵状趾。查体可见胸骨左缘第2肋问有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期，伴震颤，传导广泛。分流量大时心尖部可闻及高流量舒张期杂音。P2亢进。.脉压增大，周围血管征阳性，可见毛细血管搏动，触到水冲脉;可闻及股动脉枪击音等。常见并发症为呼吸系统感染、充血性心力衰竭、感染性心内膜炎等。
(2)辅助检查：心电图：导管粗：分流量大者有左心室和左心房肥大，合并肺动脉高压时右心室肥大。x线检查：分流量小者可正常;分流量大时左房、左室增大;肺动脉段突出，肺野充血。
(3)治疗要点：不同年龄、不同大小的动脉导管未闭均应及时手术或经介入方法予以关闭。早产儿动脉导管未闭可于生后一周内使用吲哚美辛(消炎痛)以促进导管关闭。近年来介入治疗已成为动脉导管未闭的首选治疗方法，可采用微型弹簧圈、蘑菇伞等堵塞动脉导管。
4·法洛四联症 法洛四联症是一种常见的青紫型先天性心脏病。以肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚为主要临床特征。其中以肺动脉狭窄为重要畸形。
(1)临床表现：
①青紫：为主要表现，其程度和出现早晚与肺动脉狭窄程度有关。多于生后3～6个月逐渐出现青紫，见于毛细血管丰富的部位，如唇、指(趾)、甲床、球结膜等处。
②杵状指(趾)：由于长期缺氧，指、趾端毛细血管扩张增生，局部软组织和骨组织也增生肥大.随后指(趾)末端膨大如鼓槌状，称杵状指(趾)。③蹲踞现象：即患儿活动后，常主动蹲踞片刻，使右向左分流减少，缺氧症状暂时得到缓解。
④缺氧发作：表现为呼吸急促、烦躁不安、发绀加重，重者发生晕厥、抽搐、意识丧失，甚至死亡。发作可持续数分钟或数小时。哭闹、排便、感染、贫血或睡眠苏醒后均可诱发。
查体可见患儿发育落后，有青紫、舌色发暗、杵状指(趾)。心前区略隆起，胸骨左缘2～4肋问有2或3级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比;P2减弱。常见并发症为脑血栓、脑脓肿、感染性心内膜炎、红细胞增多症。
(2)辅助检查：血液检查：红细胞计数和血红蛋白量明显增多。心电图：电轴右偏，右心室肥大。x线检查：心影呈靴形，即心尖上翘、心腰凹陷，两侧肺纹理减少，透亮度增加。超声心动图：可见主动脉内径增宽、骑跨室间隔上，窒问隔中断，可判断骑跨程度。
(3)治疗要点
1)缺氧发作：
①立即予以膝胸体位;
②吸氧、镇静;
③肌内注射;
④纠正代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠，缓慢静脉注入，10～15分钟可重复应用;
⑤严重意识丧失，血压不稳定，尽早行气管插管，人工呼吸。
2)外科治疗：绝大多数患儿可施行根治术。轻症患儿，手术年龄以5～9岁为宜。根治有困难可做姑息手术。
(四)护理问题
1.心输出量减少 与心肌收缩无力有关。
2.活动无耐力 与氧供失调有关。
3.潜在并发症：反复呼吸道感染，心力衰竭，感染性心内膜炎。
4.生长发育迟缓 与体循环血量减少影响生长发育有关。
5.焦虑 与对手术担忧有关。
(五)护理措施
1.休息 是恢复心脏功能的重要条件。休息可减少组织对氧的需要，减少心脏负担，使症状缓解。所以应安排好患儿的作息时间，保证休息和睡眠，根据病情安排适当活动量，以免加重心脏负荷。重症患儿，应绝对卧床休息，给予生活照顾，集中护理，并减少不必要的刺激，避免引起情绪激动和哭闹。
2注意观察病情，防止并发症发生。观察患儿情绪、精神、面色、呼吸、心率、心律、血压等。患儿突然烦躁、哭闹、呼吸加快、拒奶，听诊或数脉发现心律不齐、期前收缩、心率加快，立即报告医生，遵医嘱对症处理，详细记录病情变化。
(1)防止法洛四联症患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作，一旦发生应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并与医生配合抢救治疗。
(2)法洛四联症患儿血液黏稠度高，发热、出汗、吐泻时;体液量减少，加重血液浓缩易形成血栓，因此要注意供给充足液体，必要时可静脉输液。
(3)观察有无烦躁不安、心率增快：呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、水肿、肝大等心力衰竭的表现，如出现上述表现，立即罩患儿于半卧位，给予吸氧，及时与医生取得联系并按心衰护理
3饮食护理 饮食应清淡易消化。以少量多餐为宜。注意控制水及钠盐摄入，应根据病情，采用无盐或低盐饮食。注意营养搭配，供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要。对喂养困难的患儿要耐心喂养，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难。
4.对症护理
(1)患儿出现呼吸困难、青紫等症状时，取半卧位，护理人员给予生活护理。患儿烦躁不安，出现三凹征或点头呼吸，指、趾甲及口周青紫，给予氧气吸入，烦躁者遵医嘱给镇静剂。
(2)患儿水肿时：
①给无盐或少盐易消化饮食;
②尿少者，遵医嘱给利尿剂;
③每周测量体重2次，严重水肿，每日测本重11次;
④每日做皮肤护理2次，动作要轻，毛巾要柔软，如皮肤有破损应及时处理;定时翻身;预防压疮的发生。
(3)咳嗽、咯血时，须绝对卧床休息;抬高床头，备好吸痰器、痰瓶，必要时协助患儿排痰;详细记录痰量、性质，送痰培养检查，咳嗽剧烈的，遵医嘱给止咳药物;发生病情变化，立即配合医生抢救;危重患儿应设专护，密切观察病情，详细记录。
(4)注意大便通畅.防止便秘j多食含纤维素丰富的食物。患儿超过2天无大便时，应立即报告医生处理，遵医嘱给缓泻剂{禁止下地独自排便，防止发生意外。
5.药物治疗护理
应用利尿剂时注意患儿的尿量的变化，儿童应用洋地黄药物的护理要点如下：
(1)应用洋地黄药物前数脉搏1分钟，通常年长儿HR<60—70次/分，婴幼儿HR<80—90次/分，应暂停用药并通知医生。
(2)口服洋地黄药物时，应按时按量服用，剂量一定要准确，如为地高辛水剂药物，可用“针管抽取后，直接口服。如患儿服药后呕吐，应及时联系医生，决定是否补服。
(3)应避免与其他药物同时服用，钙剂与洋地黄有协同作用，用洋地黄类药物时应避免用钙剂。
(4)用药后，应观察药物的作用，.如：心音有力、脉搏减慢、脉搏搏动增强、呼吸平稳，口唇、指甲发绀好转等。
(5)用药期间毒性反应的观察和处理见“心功能不全病人的护理”
6.预防感染
注意体温变化;按气温改变及时加减衣服，避免受凉引起呼吸系统感染。
注意保护性隔离，以免交叉感染。做小手术时，如拔牙，应给予抗生素预防感染，防止感染性心内膜炎发生，一旦发生感染应积极治疗。
7·心理护理
对患儿关心爱护态度和蔼，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理。对家长和患儿解释病情和检查、治r疗经过，取得他们的理解和配合。
(六)健康教育
指导家长掌握先天性心脏病的日常护理，建立合理的生活制度，合理用药，预防感染和其他并发症。定期复查，调整心功能到最好状态，使患儿能安全达到手术年龄。
难点突破
先天性心脏病的病因尚未完全明确，目前认为心血管畸形的发生主要由遗传和环境因素及其相互作用所致。具体表现如下：
(一)房间隔缺损
1.症状：缺损小者可无症状，仅在体检时发现心脏杂音。缺损大者由于分流量大，使体循环血量减少而表现为易感乏力、体型瘦长、面色苍白，由于肺循环血量的增多使肺充血，患儿活动后气促、易患呼吸道感染。
2.体征：可见体格发育落后、消瘦，心前区隆起，胸骨左缘2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音;胸部X线透视下可见肺门肺动脉总干及分支随心脏搏动而一明一暗的“肺门舞蹈”征。
(二)室间隔缺损(最常见的先天性心脏病)
1.症状：小型缺损患儿无明显症状。大、中型室间隔缺损表现为喂养困难，吸吮时常因气急而中断，面色苍白，多汗，生长发育落后，反复出现肺部感染及充血性心力衰竭。当肺动脉高压显著，产生自右向左分流时，临床出现持久性青紫，即称艾森曼格综合征。
2.体征：可见心前区隆起，心界向左下扩大，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅴ级粗糙的全收缩期杂音。
(三)动脉导管未闭
1.症状：临床症状取决于动脉导管的粗细和肺动脉压力的大小。导管口径较细者，仅在体检时发现心脏杂音。导管粗大者，分流量大影响生长发育，患儿活动后气急、疲劳、多汗，易发生反复呼吸道感染及充血性心力衰竭。
2.体征：胸骨左缘第2～3肋间可闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音。由于肺动脉分流使动脉舒张压降低，收缩压多正常，脉压多大于40mmHg(5.3kPa)，可有水冲脉、毛细血管搏动和股动脉枪击音等周围血管征。
(四)法洛四联症
1.四个病理改变：肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损、右心室肥厚。
2.症状：
(1)青紫：青紫严重程度及出现的早晚与肺动脉狭窄程度成正比，青紫常于唇、球结合膜、口腔黏膜、耳垂、指(趾)等毛细血管丰富的部位明显。
(2)缺氧发作：2岁以下的患儿多有缺氧发作，常在晨起吃奶时或大便、哭闹后出现阵发性呼吸困难、烦躁、青紫加重。
(3)蹲踞是法洛四联症患儿活动后常见的症状，蹲踞时下肢屈曲受压，体循环阻力增加，使右向左分流减少，从而缺氧症状暂时得以缓解。
(4)杵状指(趾)：由于患儿长期缺氧，致使指(趾)端毛细血管扩张增生。
3.体征：胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音;X线可见“靴型心”。
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