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2018普通外科学主治医师专业知识章节要点
外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。下面是应届毕业生小编为大家搜索整理的2018普通外科学主治医师专业知识章节要点，希望对大家有所帮助。
腹部损伤
第一节概论
腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。其中投射物有人口、出口者为贯通伤，有入口无出口者为盲管伤。闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。 腹部损伤的严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力
的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位疼痛，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下淤斑。肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器破裂的主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征。
诊断：关键是确定是否有内脏的损伤，1.腹部有无损伤2.有无内脏损伤3.何种脏器损伤4.哪个脏器损伤5.有无剖腹探查指证。
一、开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。透伤诊断还应注意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排除内脏损伤的可能;③穿透伤的人、出口与伤道不一定呈直线，④伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。
二、闭合性损伤诊断：
1.有无内脏损伤(1)详细了解受伤史(2)全身系统检查和腹部重点检查(3)必要的化验和辅助检查(4)剖腹探查术。
2.什么脏器受到损伤，先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤;③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能。
3.是否有多发性损伤①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器。
4.诊断遇有困难怎么办
(1)其他辅助检查:1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术，对于有严重腹内胀气，中、晚期妊娠，既往有腹部手术或炎症史及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。2) X线检查，最常用的是胸片及平卧位腹部平片，腹膜后积气提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。腹膜后血肿时，腰大肌影消失。胃右移、横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹(脾胃韧带内血肿)是脾破裂的征象。右隔升高，肝正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示有肝破裂的可能。3) B超检查.4) CT检查:对实质脏器损伤及其范围程度有重要的诊断价值.5)其他检查
(2)进行严密观察:观察的内容一般应包括:①每15^30分钟测定一次脉率、呼吸和血压;②每30分钟检查一次腹部体征，注意腹膜刺激征程度和范围的改变;③每30-60分钟测定一次红细胞数、血红蛋白和血细胞比容，了解是否有所下降，并复查白细胞数是否上升;④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术。观察期间应做到:①不随便搬动伤者，以免加重伤情;②不注射止痛剂，以免掩盖伤情;③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。观察期间还应进行以下处理:①积极补充血容量，②注射广谱抗生素③应进行胃肠减压。
(3)剖腹探查:①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者;③全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;④红细胞计数进行性下降者;⑤血压由稳定转为不稳定甚至下降者;⑥胃肠出血者;⑦积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。
处理:首先处理对生命威胁最大的损伤,其次要迅速控制明显的外出血,防治休克是治疗中的重要环节,切口选择常用正中切口，腹部有开放伤时，不可通过扩大伤口去探查腹腔，以免伤口愈合不良。探查次序原则上应先探查肝、脾等实质性器官，同时探查隔肌有无破损。接着从胃开始，逐段探查十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。然后探查盆腔脏器。原则上是先处理出血性损伤，后处理穿破性损伤;对于穿破性损伤，应先处理污染重的损伤，后处理污染轻的损伤。
腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病
急性化脓性腹膜炎
分类：按病因分为细菌性和非细菌性，按临床经过分为急性、亚急性和慢性，按发病机制分为原发性和继发性，按范围分为弥漫性和局限性。
第一节急性弥漫性腹膜炎
病因：1.继发性腹膜炎，致病菌以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。2.原发性腹膜炎，又称为自发性腹膜炎，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。①血行播散(婴幼儿)②上行性感染(女性)③直接扩散(泌尿系)④透壁性感染(抵抗力低下)
病理生理：1、腹膜反应充血-水肿-渗出-吸收，渗出液，清-浑-脓2、肠道反应，肠蠕动，增强-减弱-肠麻痹-体液丢失，腹胀3、水、电解质、酸碱平衡紊乱4、心肺功能改变。
临床表现：1.腹痛是最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。疼痛先从原发病变部位开始，以原发部位最严重。2.恶心、呕吐3.体温、脉搏4.感染中毒症状5.腹部体征，腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。
诊断：1、是否有腹膜炎(病史，体征，辅助检查)2、病因
鉴别诊断：1、内科疾病，肺炎，胸膜炎，胃肠炎等 2、急性肠梗阻 3、急性胰腺炎 4、腹腔内或腹膜后积血 5、其他，结石等。
治疗：原则是去除病因，促进脓液局限、吸收或引流而消失。
1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。(1)体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流(2)禁食、胃肠减压 (3)纠正水、电解质紊乱(4)抗生素(5)补充热量和营养支持(6)镇静、止痛、吸氧
2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
(1)手术适应证:①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。.②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
(2)麻醉方法
(3)原发病的处理
(4)彻底清洁腹腔
(5)充分引流放腹腔引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;.④已形成局限性脓肿。
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