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中西医结合执业医师考试儿科学：病毒性脑炎
病毒性脑膜炎和脑炎是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性疾病，当病毒感染仅累及脑膜时称为病毒性脑膜炎，当感染仅累及脑实质时称为病毒性脑炎，而脑膜和脑实质同时受累时称为病毒性脑膜脑炎。应届毕业生小编为大家搜索整理了中西医结合执业医师考试儿科学：病毒性脑炎，希望对大家有所帮助。
病毒性脑炎
病毒性脑炎(viral encephalitis)是指多种病毒引起的颅内急性炎症。由于病原体致病性能 和宿主反应过程的差异，形成不同类型疾病。若病变主要累及脑膜，临床表现为病毒性脑膜炎;
若病变主要影响大脑实质，则以病毒性脑炎为临床特征。由于解剖上两者相邻近，若脑膜和脑
实质同时受累，此时称为病毒性脑膜脑炎。大多数患者病程呈自限性。
【病因】
临床工作中，目前仅能在1/3～1/4 的中枢神经病毒感染病例中确定其致病病毒，其中，80% 为肠道病毒，其次为虫媒病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒、腮腺炎病毒和其他病毒等。虽然目前 在多数患者尚难确定其病原体，但从其临床和实验室资料，均能支持急性颅内病毒感染的可诊 断。
【病理】 脑膜和(或)脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润。可见炎症细胞在小血
管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性、坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，
但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。单纯疱疹病毒常引起颞叶为主的脑部病变。 有的脑炎患者，见到明显脱髓鞘病理表现，但相关神经元和轴突却相对完好。此种病理特
征，代表病毒感染激发的机体免疫应答，提示“感染后”或“过敏性”脑炎的病理学特点。
【发病机理】 病毒经肠道(如肠道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)进入淋巴系统繁殖，然后
经血流(虫媒病毒直接进入血流)感染颅外某些脏器，此时患者可有发热等全身症状。若病毒
在定居脏器内进一步繁殖，即可能入侵脑或脑膜组织，出现中枢神经症状。因此，颅内急性病 毒感染的病理改变主要是大量病毒对脑组织的直接入侵和破坏，然而，若宿主对病毒抗原发生 强烈免疫反应，将进一步导致脱髓鞘、血管与血管周围脑组织损害。
【临床表现】 病情轻重差异很大，取决于脑膜或脑实质受累的相对程度。一般说来，病毒性脑炎的临床
经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。
1.病毒性脑膜炎 急性起病，或先有上呼吸道感染或前驱传染性疾病。主要表现为发热、 恶心、呕吐、软弱、嗜睡。年长儿会诉头痛，婴儿则烦躁不安，易激惹。一般很少有严重意识 障碍和惊厥。可有颈项强直等脑膜刺激征。但无局限性神经系统体征。病程大多在1～2 周内。
2.病毒性脑炎 起病急，但其临床表现因脑实质部位的病理改变、范围和严重程度而有不同。
(1)大多数患儿因弥漫性大脑病变而主要表现为发热、反复惊厥发作、不同程度意识障
碍和颅压增高症状。惊厥大多呈全身性，但也可有局灶性发作，严重者呈惊厥持续状态。患儿 可有嗜睡、昏睡、昏迷、深度昏迷，甚至去皮质状态等不同程度的意识改变。若出现呼吸节律 不规则或瞳孔不等大，要考虑颅内高压并发脑疝可能性。部分患儿尚伴偏瘫或肢体瘫痪表现。
(2)有的患儿病变主要累及额叶皮层运动区，临床则以反复惊厥发作为主要表现，伴或 不伴发热。多数为全部性或局灶性强直-阵挛或阵挛性发作，少数表现为肌阵挛或强直性发作。 皆可出现癫痫持续状态。
(3)若脑部病变主要累及额叶底部、颞叶边缘系统，患者则主要表现为精神情绪异常， 如躁狂、幻觉、失语、以及定向力、计算力与记忆力障碍等。伴发热或无热。多种病毒可引起 此类表现，但由单纯疱疹病毒引起者最严重，该病毒脑炎的神经细胞内易见含病毒抗原颗粒的 包涵体，有时被称为急性包涵体脑炎，常合并惊厥与昏迷，病死率高。
其他还有以偏瘫、单瘫、四肢瘫或各种不自主运动为主要表现者。不少患者可能同时兼有
上述多种类型表现。当病变累及锥体束时出现阳性病理征。
本病病程大多2～3 周。多数完全恢复，但少数遗留癫痫、肢体瘫痪、智力倒退等后遗症。
【辅助检查】
1.脑电图 以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波、棘-慢综合波。慢 波背景活动只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。某些患者脑电图也可正常。
2.脑脊液检查 外观清亮，压力正常或增加。白细胞数正常或轻度增多，分类计数以淋巴 细胞为主，蛋白质大多正常或轻度增高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。
3.病毒学检查 部分患儿脑脊液病毒培养及特异性抗体测试阳性。恢复期血清特异性抗体 滴度高于急性期4 倍以上有诊断价值。
【诊断和鉴别诊断】 大多数病毒性脑炎的诊断有赖于排除颅内其他非病毒性感染、Reye综合征等急性脑部疾病
后确立。少数患者若明确地并发于某种病毒性传染病，或脑脊液检查证实特异性病毒抗体阳性者，可支持颅内病毒性感染的诊断。
1.颅内其他病原感染 主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核 性、隐球菌脑膜炎鉴别。此外，合并硬膜下积液者支持婴儿化脓性脑膜炎。发现颅外结核病灶 和皮肤PPD阳性有助于结核性脑膜炎诊断。
2.Reye综合征 因急性脑病表现和脑脊液无明显异常使两病易相混淆，但依据Reye综合征 无黄疸而肝功能明显异常、起病后3～5 天病情不再进展、有的患者血糖降低等特点，可与病 毒性脑炎鉴别。
【治疗】 本病缺乏特异性治疗。但由于病程自限性，急性期正确的支持与对症治疗，是保证病情顺
利恢复、降低病死率和致残率的关键。主要治疗原则包括：
1.维持水、电解质平衡与合理营养供给 对营养状况不良者给予静脉营养剂或白蛋白。
2.控制脑水肿和颅内高压 可酌情采用以下方法：①严格限制液体入量;②过度通气，将
PaCO2控制于20～25 kPa;③静脉注射脱水剂，如甘露醇等。
3.控制惊厥发作 可给予止惊剂如地西泮、苯妥因钠等。如止惊无效，可在控制性机械通 气下给予肌肉松弛剂。
4.抗病毒药物 无环鸟苷(aciclovir)，每次5～10 mg/kg，每8 小时1 次;或其衍生物丙氧 鸟苷(ganciclovir)，每次5 mg/kg，每12 小时1 次。两种药物均需连用10～14 天，静脉滴注给 药。抗病毒药物对单纯疱疹病毒作用最强，对水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒，EB病毒也有 抑制作用。
【附】Reye综合征
1963 年由Reye等首先报告而命名为Reye 综合征(Reye syndrome)。因出现急性弥漫性脑 水肿和肝脏为主的内脏脂肪变性病理特征，曾被称为脑病合并内脏脂肪变性。
本病基本病理生理特点为广泛急性线粒体功能障碍。引起此种障碍的原因尚不完全清楚，
90%与上呼吸道病毒感染有关。国外报道B型流感和水痘流行期间可见本病发病增多，并有作 者强调，在流感和水痘患儿使用水杨酸药物有诱发本病的高度危险性。
多数患儿年龄在4～12 岁间，平素健康，大多有病毒性上呼吸道感染等前驱疾病。往往在 前驱疾病恢复过程中突然出现频繁呕吐，其后病情迅速加重，出现反复惊厥和进行性意识障碍，
常在数小时内进入昏睡、昏迷至深度昏迷，严重者呈去大脑强直。患者多有颅内压增高，若出
现呼吸节律不规则或两侧瞳孔不等大，要分别考虑并发枕骨大孔疝或天幕裂孔疝，若抢救不及 时，很快死亡。一般无神经系统定位体征，肝脏可有轻、中度肿大，但也可不大，虽然肝功显 著异常但临床无明显黄疸表现。
肝功异常包括转氨酶增高、高氨血症、高游离脂酸血症及凝血功能障碍。婴幼儿易有低血 糖。脑脊液检查除压力增高外无其他异常。周围血白细胞反应性增高，分类计数以中性粒细胞 占优势。
病程有自限性，大多在起病后3～5面天不再进展，并在1 周内恢复。重症患儿易在病初1～
2 天内死亡。幸存者可能遗留各种神经后遗症，长时间持续昏迷者后遗症发生率高。 本病因有急性脑病的各种临床表现，需与化脓性、结核性或病毒性脑炎区别。又根据本病
肝功虽异常，需与重症肝炎、肝性脑病相鉴别。 治疗包括：积极降低颅内压;纠正代谢紊乱;控制惊厥发作;抢救中应避免使用水杨酸或酚噻嗪类药物。
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